食道アカラシア
食道と胃のつなぎ目には下部食道括約筋という筋肉が存在し、通常は胃に入った食物が食道に逆流しないよう収縮していますが、食べ物を飲み込むと括約筋が弛緩して食べ物が胃に入っていきます。
食道アカラシアという病気は、この食道の運動機能が障害されてしまい、食道と胃のつなぎ目の下部食道括約筋が食べ物を食べた時にうまく弛緩せずに収縮状態が続くことで、食事が食道から胃内へ通過せず、食道内に滞留する疾患です
また、アカラシアは食道がんのリスクにもなると言われています。
＜目次＞
原因
なぜ食道の運動機能障害がおこるのかという原因ははっきりしておらず、10万人に1人程度で発症する比較的稀な疾患です。
症状
・食べ物のつかえて降りて行かない感じ
・嘔吐
・飲み込みにくさ
・胸痛
・食事の逆流による誤嚥性肺炎など
診断
内視鏡（胃カメラ）
上部食道の拡張の状態や、胃と食道のつなぎ目の狭窄の状態を確認します。
また、ガンの合併がないかも合わせてチェックします
造影検査
バリウムによる造影検査で狭窄の状態・拡張の状態の確認を行います。
食道内圧検査
実際に食道の内圧の状態を調べます。鼻から多数のセンサーがついたカテーテルを挿入し、喉から食道、胃の内圧を連続的に測定し、食道の運動異常を診断します他の運動機能障害との鑑別にも有用です。
治療
①薬物療法 ②内視鏡的治療 ③外科的治療
があり、症状・狭窄状態などに合わせて治療を行います。
①薬物療法
比較的軽症の方に行います。
降圧剤の一種であるカルシウム拮抗薬が下部食道括約筋圧を下げる作用があり広く使用されています。また当院では漢方などを使用して治療を行うこともあります。
②内視鏡治療
・バルーン拡張術・内視鏡的筋層切開術（POEM）
内視鏡を使用した治療になります。内視鏡的筋層切開術（POEM）は近年開発された比較的新しい治療法で、収縮した括約筋を切開することで、狭窄を改善する治療になります。
外科手術に比べ体への負担が少なく、治療成績も同等といわれており1)、当院でも適応のある患者さんには積極的に勧めております。
（入院治療が必要となるため対応可能な施設にご紹介しております。）
参考文献：1)Sanaka MR et al Efficansy of peroral endoscopic myotomy vs other achalasia treatments in improving esophageal function .World J Gastroenterol 2016 28;22:4918-4925
③外科治療
腹腔鏡を使って食道胃接合部筋層切開する治療となります。
実際の治療例
① 50代 女性 食べ物がつまる
【症状】
数年前から食事が詰まるような感じを自覚しており、1年ほど前から悪化。のどから胸のあたりに食事が詰まって降りて行かない感じが強くなり、たまに嘔吐してしまうこともあり、医療機関を数軒受診し、内視鏡検査（胃カメラ）も2回ほど受けましたが異常なしとの診断でした。ストレスによるもと言われ、薬を出されましたが、一向に改善しないとのことで当院を受診されました。
【問診】
症状が出るのは食事の時のみで、嚥下（ものを飲み込むこと）事態は問題なく、のどから下で詰まっているような状態とのことでした。
症状からは食道の通過障害などが疑われ、ご本人と相談し、再度胃カメラを行い状態を見てみることとしました。
【検査】
胃カメラを行うと、上部～下部食道に拡張を認め、食道内に水分が貯留している状態で、胃と食道のつなぎ目に狭窄を認め、症状の原因と考えました。
内視鏡や生検でも悪性の所見はなく、食道アカラシアと診断しました。
【治療】【経過】
アカラシアに対しては、異常に収縮した括約筋を内視鏡で切開するという治療があり、アカラシアを根本的に改善してくれます。
入院が必要となる治療のため、対応可能な高次医療機関に紹介し、治療を受けて頂きました。
治療後から症状は速やかに消失し、現在もつまり感などは一切感じない状態となっておられます。
アカラシアは内視鏡で疑い、造影検査や食道の内圧測定などで確定診断をつけますが、比較的稀な疾患のため内視鏡医も遭遇する機会が少なく、今回のように複数の施設の内視鏡で気づかれずに見逃されているケースもあります。
食事の時にのみ起こるつまり感・嘔吐を伴うような場合には、専門施設での内視鏡を受けることも重要です。
② 40代 女性 食べ物が降りていかないことがある
【症状】
数年前から硬いものを食べたときなどに食べ物が食道から降りていかないような感じを度々感じており、ネットで調べてアカラシアではないかと思い当院を受診されました。
【問診】
ご本人の指摘のようにアカラシアの可能性や、それ以外にも食道がん・食道カンジダ・逆流性食道炎・好酸球性食道炎などが考えられ、内視鏡を行い状態を評価することにしました。
【検査】
胃カメラでは、上部～下部食道に軽度の拡張を認め、胃と食道のつなぎ目に狭窄を認め、ガンなどの悪性所見はなく、アカラシアと診断しました。
食道と胃のつなぎ目の強い収縮による狭窄を認めました。
【治療】【経過】
症状は毎食というわけではなく、硬いものを食べた時などに起こりやすいとのことで、まずは内服薬で治療を行うこととしました。
下部食道括約筋圧を下げるカルシウム拮抗薬と、筋肉の収縮を和らげる漢方薬の併用を行い2週間ほど様子を見たところ、症状が出ることがなくなったとのことであり内服治療の継続で経過を見ることとしました。
アカラシアは軽症例では内服治療だけでも症状がコントロールできるケースがあります。ただしカルシウム拮抗薬には血圧を下げる作用もあるため、血圧手帳をつけてもらうなどして副作用に注意しながら治療を行います。
Q＆A
Q：症状がない場合は治療しなくてもよいですか？
A：症状がない場合でも内視鏡検査で偶然にアカラシアが見つかることがあります。そのような場合には治療はせずに様子を見ることもあります。
Q：内視鏡治療で完全によくなりますか？
A：内視鏡治療（POEM）により、軽度～中等度のアカラシアではおよそ80‐100％の症状改善が得られ、重度では50－70％の治療満足度と言われています。
このことから、POEMによる治療を受ける方は年々増加しており、2017年は41.1％の方がPOEMを選択されています２）
参考文献：Sato H, et al. World J Gastroenterol. 2019 Mar 28; 25(12): 1457–1464.
文責：神谷雄介院長（消化器内科・内視鏡専門医）
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