虚血性腸炎
「虚血性腸炎」とは、大腸に栄養や酸素を供給するための血管が一時的に詰まってしまうことで、大腸に炎症（粘膜のただれ・潰瘍など）が起こる病気です。
突然起こる腹痛・下痢・血便が特徴的で左側の下行結腸やS状結腸が好発部位といわれています。
＜目次＞
原因
虚血状態になってしまう原因としては、大腸に血流を送る血管の問題と大腸自体の問題があります。
血管側の問題としては、高血圧症・糖尿病・高脂血症などによる動脈硬化・虚血性心疾患・不整脈などによる血流の低下があり、大腸の問題としては便秘，大腸内視鏡検査，浣腸，下剤の服用による大腸の内圧の上昇があります。
基礎研究では血管側の血流低下と大腸の内圧の上昇が同時に起こった際に高確率で虚血性腸炎が発症することから、血管の動脈硬化などで血流低下が起こっている箇所に、便秘による腸管内圧の上昇などが加わった時など虚血性腸炎が発生すると考えられています。1)
基本的には高齢の方や、上記のような基礎疾患としてもつ場合に多くみられますが、若年者の方でも血管の一時的な痙攣でも起こると言われています
特に便秘の方はは虚血性腸炎発症リスクが 2.78 倍上昇するとの報告もあります 2）
参考文献：
1）大川清孝，青木哲哉，追矢秀人，青松和揆，他． 虚血性腸炎の誘因．臨床消化器内科，17（12）: 1661- 1667, 2002.
2）Suh D C, Kahler K H, Choi I S, et al.: Patients with irritable bowel syndrome or constipation have an increased risk for ischaemic colitis. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25 (6): 681―692
症状
症状は、
・腹痛
・下痢
・血便
の3つが特徴的です。
特に突然発症し、左の側腹部～下腹部にかけての強い痛みを感じることが多いです。
また極々稀ではありますが、ひどくなると、腸閉塞を来し腹部の膨満感や嘔吐を起こしたり、腸管壊死を起こしショック状態になることもあります。
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検査
まずは、症状の発症した時の状態（虚血性腸炎の場合は突然発症のことが多いです）の確認や腹痛の部位、下痢・血便の有無など便の状態を確認し、血液検査や腹部エコーの検査で診断を行います。
大腸内視鏡（大腸カメラ）を行うこともありますが、実は虚血性腸炎は問診とエコーで診断がつく場合がほとんどです。
【血液検査】
炎症の程度や下血による貧血がないかを調べます
【腹部エコー】
腸管の炎症の場所や浮腫みの状態を見ます。外来で痛みもなく簡単に出来て、他に同じような症状を来す病気として「感染性腸炎」や「炎症性腸疾患」「大腸憩室炎・憩室出血」などもありますが、それぞれエコーでも所見が異なるため、急性期の鑑別のため非常に有用です。
実際の虚血性腸炎のエコー所見
腹痛のある部分にエコーをあてると、下行結腸の壁が広範に肥厚していました。粘膜下層という部分の炎症が強くこの部分が厚くなっているため、全体的に白っぽく描出されます。（矢印に囲まれた領域）
このエコー所見と問診・診察と合わせ虚血性腸炎と診断します。
【大腸内視鏡（大腸カメラ）】
粘膜の状態を直接確認することが出来ます。ただ、虚血性腸炎の急性期に行うと腹痛を伴うことが多いため、エコーなどで診断がつかない場合などに行います。どちらかというと症状が落ち着いた後に、下血を来す他の病気（大腸がんや炎症性腸疾患）がないかを確認するために行う方が多いです。
虚血性腸炎の大腸内視鏡（大腸カメラ）所見
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治療
症状は2-4日で落ち着くことがほとんどなので、外来で通院して頂きながら様子を見ます。
治療としては、
・自宅安静
・抗生剤投与
・点滴・食事療法 ：症状が強い時は絶食で水分のみを取って頂き、外来で点滴を行います。症状が改善してきたら、徐々にお食事を召し上がっていただきます。
（流動物：スープ・ミキサー食 → 半固形物：ウィダーインゼリー・プリン → 消化のいいもの：おかゆ、素うどん）
ただし、痛みが強い時や、下血が激しい時は入院を考えます。
実際の治療例
50代女性 激しい腹痛・下痢・血便
【症状】
前日夕食後３時間ほどしてから冷や汗が出るほどの突然激しい腹痛が出現し、しばらくして水下痢起こり始め、夜間に数回下痢を繰り返し、途中から血便を伴ったとのことで当院を初診されました。
【診察】
触診では左下腹部に強い圧痛を認め、症状と合わせて虚血性腸炎を疑い、鑑別診断として感染性胃腸や潰瘍性大腸炎などを考えました。
【検査】
腹部エコーにて下行結腸からS状結腸にかけて腸管の壁の肥厚を認め、虚血性腸炎と診断しました。
下行結腸の画像です。 水色矢印の範囲で腸管が浮腫み、粘膜下層が炎症で白く見えます （黄色矢印）
【治療・経過】
血液検査での炎症反応は軽微な上昇のみで、血便による貧血や大腸の炎症による腸閉塞などもないため、入院は必要なく、食事制限と痛みや炎症に対しての内服薬で外来治療としました。
その後、痛みは翌日にはかなり改善し、食事制限を徐々に解除しましたが再燃なく、無事に治療完了となりました。
虚血性腸炎は痛みが激しく血便も伴うことが多いため、一見重症疾患と思ってしましますが、しっかり診察と検査を行い診断をつければ外来で経過を見ることができる疾患です。
ただし、同様の症状を伴う別の疾患もあるため、症状がある際はまず医療機関を受診し適切な診断を行い治療方針を見極めることが大切です。
また、治療完了後も実際に虚血性腸炎以外の病気がないかどうかを大腸内視鏡検査を行って確認しておくことも必要です。
Q&A
Q：必ず腹痛・下痢・血便が出ますか？
A： 必ずしも出るわけではありませんが、高確率で見られます。
特に腹痛は88 %, 血便は82%と確率が高く、下痢も51%と約半数の方に見られるとの報告があります。
参考文献 吉 田 豊, 棟方 昭博, 中路重 之: 虚血性大腸炎 の疫 学. 臨床消化器内1998; 3: 1109-1114
Q：大腸カメラはやったほうがいいですか？
A：急性期にはやる必要は低いと考えます。
エコーなどで診断がついた場合には一旦は不要だと考えます。ただ、虚血性腸炎を起こす基礎疾患が潜んでいたり、血便の原因となる他の病変が隠れている可能性もあるため、症状が落ち着いたのちに大腸カメラは受けてた方がよいでしょう。
Q：どのくらいで治りますか？
A：2－3日でよくなる方が多いです。
大腸粘膜の再生は早い ため2～3 日以内に症状は改善していき，２週間 以内に粘膜の状態も完全に回復する方がほとんどです。
参考文献 Washington C, Carmichael JC: Management of ischemic colitis. Clin Colon Rectal Surg 2012; 25: 228― 235
Q：再発はしますか？
A：それほど高くはないですが再発することもあります。
虚血性腸炎の再発率は 6.8～16% と報告があり1）、実際に当院でも再発した方もおられます。
前述のように便秘が発症にかかわることが多く、普段から便通コントロールを行うことが予防につながります。
参考文献 1) Brandt LJ, Feuerstadt P, Longstreth GF, et al.: American College of Gastroenterology. ACG clinical guideline: epidemiology, risk factors, patterns of presentation, diagnosis, and management of colon ischemia (CI). Am J Gastroenterol 2015; 110: 18―44.
文責：神谷雄介院長（消化器内科・内視鏡専門医）
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